2023년 완주군‘자해 청소년 마음챙김 프로젝트’

“그럴 수 있어! 우리가 안아줄께~”

청소년 자해 흔적 지움 서비스 신청 안내

마음챙김 프로젝트 –‘청소년 자해 흔적 지움 서비스’는

자해 흉터로 인해 심리․정서적 어려움을 겪고 있는 청소년을

대상으로 흉터제거, 트라우마 상담 등의 서비스를 지원하여

어두웠던 과거에서 벗어나 새로이 시작할 수 있도록 돕고자 합니다.

□ 서비스 지원 대상

◦ 완주군 거주, 재학, 취업중인 9~24세 청소년 중 자해 흔적 제거를 희망하는 분

※ 저소득층, 취약계층 청소년 우선 지원 (일반계층도 가능)

□ 지원 서비스 내용

구 분		내 용
의료	신체의 흉터 지우기	흉터 제거를 위한 시술 지원 (치료 완료 시 까지) ※ 예수병원 피부과, 성형외과
상담	마음의 상처 지우기	- 트라우마 8회기 심리상담 ※ 완주군청소년상담복지센터
지원	통합 서비스 맞춤형 지원	개인별 맞춤형 통합지원 서비스 제공 ※ 기초생활, 건강의료, 진로, 자립, 법률지원 등

□ 서비스 지원 절차

① 신청‧접수	⇒	② 대상자 선정	⇒	③ 서비스 지원
서류 접수		청소년 마음챙김 실무위원회 선정		흉터 치료 , 트라우마 상담, 통합서비스
1월 20일(금)까지		1월 27일(금)		1월 30일(월)부터 (*치료 및 지원기간 개인별 상이)

□ 서비스 신청 방법    ※ 청소년 본인 신청 또는 기관 신청(의뢰) 가능

◦ 신청기간 : 2022.12.12.(월) ~ 2023.1.20(금)까지

◦ 제출서류 : 신청서 및 개인정보동의서 (완주군청 – www.wanju.go.kr‘알림창’

/ 완주군청소년상담복지센터 – wanju1388.or.kr ‘공지시힝’에서 다운로드)

◦ 제 출 처 : (기관)공문, (개인)메일 발송(wanju0924@hanmail.net) 및 방문 (완주군청소년상담복지센터 2층)

◦ 문    의 : 완주군청소년상담복지센터 (☎063-291-3303)

청소년 마음챙김 프로젝트 서비스 신청(의뢰)서

□ 의뢰 기관 정보  (*본인 신청 시 생략)

기관명		담당자/직책
		연락처

□ 신청 청소년 정보

인적 사항	이름			성별	□ 남 □ 여
	현주소			생년월일	년 월 일 (만 세)
	본인 연락처			보호자 연락처
가족 사항	성명	관계	연령	직업	동거여부	비고
가족 형태	□ 친부모 □ 편부 □ 편모 □ 친부+계모 □ 계부+친모 □ 조부/조모 □ 친척 □ 형제/자매 □ 위탁부모 □ 보호시설 □ 다문화가족 □ 새터민가족 □ 기타( ) ※중복체크 가능
정부 보호	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □장애인 □한부모가정 □ 다문화 □ 기타( ) □해당없음 (※해당없음의 경우 최근 1년간의‘건강보험료 납부확인서 및 건강보험자격확인서’ 필히 제출)
소득원	□ 조부모 □ 부 □모 □공적급여 □본인 □ 기타( ) / 월평균 소득 : 원
학업 사항	재학중	( )학교 ( )학년		학업중단	중단시기 ( )년 ( )월
신청 (의뢰) 사유	(*필요성/시급성/기대효과, 회복 의지 등)
신청자 특성 (객관적 기술)	(*위기상황, 심리․정서적 특성, 가족관계, 경제/생활/주거/의료상황, 지지체계 등) → 상세기재 (*장수 제한 없음)
기타 사항

20    년     월     일

신청(의뢰)자 :             (서명)

	완주군

	국제로타리3670지구 봉동로타리클럽

회장 귀하

자해 흉터 사진 (*사진 2장 첨부)

□  흉터 부위 설명 :

개인정보 수집․활용 동의서

<개인정보 수집 안내 및 이용･제공에 대한 동의서>

본 정보는 청소년복지 지원법 제9조(지역사회 청소년통합지원체계의 구축･운영)에 의거 완주군 청소년안전망을 통한 청소년 복지지원사업의 원활한 정책 추진을 위해 아래와 같은 청소년 및 가족의 개인정보를 수집하게 됩니다.

개인정보 수집･이용 및 제공 항목	수집 및 이용 목적	보유 기간
성명, 성별, 생년월일, 본인 연락처, 보호자 연락처, 주소, 소속, 개인 이력, 대상자의 욕구 및 문제 상황 내용, 가족 구성원과의 관계 등	마음챙김 프로젝트 대상자 선정 및 맞춤형 청소년 통합사례관리를 위한 서비스 제공	완주군 청소년안전망 사례관리 대상자로 선정된 시점부터~사례관리가 종결 된 시점 후 5년까지

완주군 청소년안전망을 통해 수집된 정보는 「개인정보보호법」에 명기된 관련 개인정보보호규정에 의하여 마음챙김 프로젝트 대상자 선정과 맞춤형 통합지원을 위한 서비스 제공의 목적 등으로 이용 및 제3자에게 제공되며, 수집한 개인정보는 법에 의거한 목적 외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

본 조사 내용은 서비스 제공 시 대상자 선별 과정 및 통합서비스 관리를 위해 활용･보관 되며, 사례관리가 종결된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과되면 즉시 파기합니다.

상기 내용과 관련, 개인정보 수집･이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집･이용 및 제공에 동의합니다.

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예) 홍길동 (본인)	(법정대리인) (인)	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
예) 홍길순 (모)	(인)	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

※ 개인정보 수집 대상자가 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

(단, 본인확인 절차를 거쳐 정당한 법정대리인지 확인할 것)

20    년      월       일

완주군수

국제로타리3670지구 봉동로타리클럽 회장 귀하