【서식 1】

완주군 학교 밖 청소년 교통비지원 신청
신청인	성명		생년 월일			대상자와의 관계
	주소					휴대전화
대상자	성명		생년월일
	주소					휴대전화
학교 밖 청소년 지원센터 프로그램 경험 및 계획		사례등록일				센터이용 경험여부	있 다( ) 처음이다 ( )
		센터 프로그램 이용경험	※ 센터 프로그램을 이용한 적이 있는 경우 프로그램명을 작성해주세요. 이용프로그램 명 ( )
		센터 프로그램 이용계획	※ 센터 프로그램을 이용한 적이 없는 경우 원하는 프로그램 내용을 작성해주세요.
담당자확인란					담당자: (인)
위와 같이 완주군 학교 밖 청소년 교통비 지원을 신청합니다. 2023년 월 일 신청자: (서명 또는 인) 완주군 학교 밖 청소년 지원센터장 귀하
구비서류 주민등록등본 1부 개인정보수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 학교밖청소년 증명 서류 1부.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
완주군 학교 밖 청소년 지원센터에서는 학교 밖 청소년 교통비지원사업과 관련하여 개인정보
수집 ·이용 제공을 위해 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자
합니다.
〔개인정보 수집 이용에 대한 동의〕
1. 개인정보 수집·이용 목적: 완주군 학교 밖 청소년 교통비 지원 사업 관련 업무 진행
2. 수집하는 개인정보의 항목
-성명, 생년월일, 주소, 전화번호
3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 교통비
지원 사업 관련 업무 종료일까지 사업목적을 위하여 보유 이용됩니다. 단, 지원 종료 후
관계법령 등의 규정에 의하여 기록 보존되고, 기간이 경과할 경우 「개인정보보호법」
등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.
4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 개인버스정보 제공에 동의
하지 않을 시 완주군 학교 밖 청소년 교통비 지원사업의 지원 신청 선정 지급에 불이교통카드
익을 받을 수 있습니다.
□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
동의함		□		동의하지 않음		□
〔개인정보 제3자 제공 동의〕
1. 제공받는 자 : 전라북도 완주군
2. 제공받는 자의 이용 목적 : 완주군 학교 밖 청소년 교통비 지원 사업 관련 업무 진행
3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호
4. 제공받는 자의 보유 이용 기간 : 완주군 학교 밖 청소년 교통비 지원 사업 종료시까지
5. 귀하는 위와 같이 개인정보가 제3자에게 제공되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가
있습니다.
단, 제3자에게 개인정보가 제공되는 것을 동의하지 않을 경우 교통비 지원이 제한
될 수 있습니다.
□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
동의함		□		동의하지 않음		□
본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 완주군 학교 밖 청소년 지원센터의 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 동의합니다.
			2023년	월	일
성 명: (인 또는 서명)