2023년 완주군청소녀상담복지센터 가족캠프 청소년 자녀와 함께 만드는“행복시네마”지원서 *본 신청서는 청소년 자녀와 가족캠프에 참여하여 교육과 체험을 통해 평화로운 가족문화를 만드는 과정으로 진행 시 필요한 정보를 수집합니다. 참여자 선정 및 프로그램 진행에 필요한 아래의 내용을 성실히 작성해주시기 바랍니다.
신청자 성 명			성 별	□남 □여
생년월일	년 월 일		E-mail
전 화	( ) -		핸드폰	010-
주 소
지원사유
가족사항	**여행자보험을 가입하기 위해 주민등록번호 뒷자리까지 표기 바랍니다
	관계	주민등록번호		전화번호	티셔츠 사이즈 (s,m,l,xl,2xl)
가족1
가족2
가족3
가족4
질문1	우리가족을 한 마디로 표현한다면?
질문 2	- 가족 캠프에 기대되는 프로그램은 무엇인가요? 1. 전문가 부모역할교육 2. 체험프로그램(강정만들기, 김치만들기, 불멍체험) 3. 가족영화감상 4. 기타( )
질문3	- 가족캠프 신청경로는 무엇인가요? 홈페이지(군청, 완주군청소년상담복지센터) 2. 학교 및 상담사 추천 3. 지인소개 4. 기타( )
본인은 귀 가족캠프 ‘행복시네마’ 관련한 개인정보 공유에 동의하며 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2023 월 일 지원자 : (서명) 완주군청소년상담복지센터 귀하

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의

완주군청소년상담복지센터에서는 가족캠프 “행복시네마‘와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
생년월일	여행자보험 가입	여행자보험 가입, 3년

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 수강증명서 발급에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 부모교육전문가양성교육(기

본과정) 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명	본인식별절차에 이용	여행자보험가입 등, 3년
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
주민등록번호	여행자보험자 이용

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 수강증명서 발급에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 가족캠프 ’행복시네마‘        신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2023년  월    일

성    명 :      (인 또는 서명)