2023 완주군학교밖청소년 지원사업
완주군 학교밖청소년 수학여행 「나랑노랑 Tour」 참여 신청서
지원 대상자	성명						주민등록번호 (뒷자리까지)
												※여행자보험 가입 목적으로 사용합니다
							(연)나이					세
	연락처	(본인)					학교밖청소년 지원센터 이용 유무					□ 이용중
		(보호자)										□ 미이용
	거주지역	□ 완주군	□ 익산시			□ 전주시		□ 정읍시			□ 남원시		□ 김제시		□ 그 외
	도로명 주소
사전 확인 사항		멀미 여부		약물복용 여부					알레르기(음식 등)					기타 특이 사항
완주군학교밖청소년 수학여행 「나랑노랑 Tour」 참여를 신청합니다. 구비서류 1. 신청서 및 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서 1부
2023년 월 일
신청인										(인)
보호자 성명										(인)
완주군학교밖청소년지원센터장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

완주군학교밖청소년지원센터는 학교밖청소년 수학여행 지원사업「나랑노랑 Tour」과 관련하여 개인정보 수집·이용· 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

<개인정보 수집·이용에 대한 동의> [“필수”]

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 학교밖청소년 수학여행 지원사업「나랑노랑 Tour」관련 사무 처리

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 학교밖청소년 수학여행 지원사업「나랑노랑 Tour」관련 업무 종료일까지 사업목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원  종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우「개인정보보호법」  등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 개인정보 제공에 동의하지

않는 경우 학교밖청소년 수학여행 지원사업「나랑노랑 Tour」신청·선정·참여에  불이익을 받으실 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함

□

동의하지 않음

□

<개인정보 제3자 제공 동의> [“필수”]

1. 제공받는 자 : 여행사 (‘투어펀드’)

2. 제공받는자의 이용 목적 : 수학여행 지원

3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰번호 등

4. 제공받는자의 보유·이용 기간 : 학교밖청소년 수학여행 지원사업「나랑노랑 Tour」종료 시까지

5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 교통비 지원이 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의함

□

동의하지 않음

□

본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 완주군학교밖청소년지원센터의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2023년    월    일

성    명 :                     (인 또는 서명)