(앞면)

(        )년도 전북에듀페이 학교 밖 청소년 학습지원비 신청서

1. 지원대상자(청소년) 인적사항(해당란에 ☑ 체크 해주세요.)

지원대상 (청소년)	성 명				주민등록번호	-
	주민등록주소지
	학업중단일	년 월 일			학업중단학교 (미진학인 경우 최종졸업학교)
연락처	(자택) (H.P)
학교밖청소년지원센터 등록 확인				□ 등록 ( )학교밖청소년지원센터 (등록일자) . . □ 미등록

2. 신청자(보호자) 인적사항(청소년 본인의 경우 작성 생략)

신청자 인적사항	성 명		주민등록번호	-
	핸드폰번호		청소년과의 관계

3. 지원비 지급 관련 동의 사항(해당란에 ☑ 체크 해주세요.)

구분	동의 내역			동의 선택
지급신청	전북특별자치도교육청 전북에듀페이(학습지원비)를 신청하는 것에 동의 합니다.			□
중복수혜 여부확인	타 시도교육청을 포함한 정부, 광역‧기초지방자치단체에서 지급하는 전북에듀페이 학교밖청소년 학습지원비와 유사한 성격의 지원비를 받은 사실이 없으며 중복지원을 받은 것으로 확인 될 경우 지원된 학습지원비는 환수되는 것에 동의합니다.			□
	★ 다른 지원비 학습지원비 중복 수혜 여부
	□ 해당없음 □ 지원받음	지원받은 내 역	(지원기관) (사업명)
			(지원금액) 금 원
지원비 환 수	다른 법령이나 조례, 그 밖에 다른 방법으로 같은 목적의 지원을 받은 경우와 거짓이나 부정한 방법으로 지원 받은 경우, 지원 대상자가 아닌 사람이 지원받은 경우 환수되는 것에 동의합니다.			□

※ 하나라도 동의하지 않을 경우 지원비 지급이 제한될 수 있습니다.

4. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서  (해당란에 ☑ 체크 해주세요.)

본인은「개인정보 보호법」제15조제1항(개인정보의 수집、이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

① 제공기관 : 전북특별자치도교육청, 전북에듀페이 카드 운영사(전북은행), 학교밖청소년지원센터(청소년상담복지센터)

② 수집·이용 목적 및 제공 받는 자의 이용 목적: 학습지원비 바우처 지급

③ 수집 및 제공 항목

- 대상자 정보: 성명, 주민등록번호, 주민등록상 주소, 연락처, 학업중단일, 학업중단학교

- 신청자 정보: 성명, 주민등록번호, 연락처, 대상자와 관계

- 카드명의자 정보: 성명, 주민등록번호, 연락처, 대상자와의 관계

④ 이용 및 보유 기간: 당해 사업 종료일부터 1년

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 전북특별자치도교육청 학교 밖 청소년 학습지원비 지원 신청을 하실 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의	□예 □아니요

20  .     .    .

청소년(또는 보호자):                 (서명)

( )도․시․군학교밖청소년지원센터장(청소년상담복지센터장)
전북특별자치도교육감 귀하

(뒷면)

5. 제출서류

∘ 학습지원비 신청서(지정 서식, 개인정보동의 포함)

∘ 주민등록등본(청소년 본인)

∘ 학업중단 증빙 서류 1부.(아래 사항 중 해당 서류)

- 학업중단 청소년: 제적증명서, 정원외 관리 증명서

- 미진학 청소년: 검정고시용 졸업증명서(진학 여부 표기), 미진학사실확인서(학교 배정을 받고 미진학한 경우)

∘ 청소년 본인 신분증 지참(청소년증, 여권, 주민등록증 등)

※ 주민등록등본의 경우 주소지 확인을 위해 신청일이 속하는 해당 월에 발급하여야 함

※ 보호자(대리인) 신청 시 추가서류

∘ 위임장(지정 서식)

∘ 보호자 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권) 지참

∘ 신청인과 관계를 증빙하는 서류(가족관계증명서 등)

6. 유의 사항

◈ 전북에듀페이 학교 밖 창소년 학습지원비는 매월 신청에 의해 지급합니다.

◈ 다른 법령이나 조례, 그 밖에 다른 방법으로 같은 목적의 지원을 받은 경우 중복지원 불가합니다.

◈ 전북에듀페이카드는 정해진 사용처(가맹점)에서 사용할 수 있습니다.

◈ 전북에듀페이카드를 발급 받아야만 바우처 지급이 가능합니다.

◈ 전북에듀페이카드를 발급 받은 후 전북에듀페이 신청시스템에 카드정보를 입력해야 합니다.

❍ 기타 다른 청소년 관련 기관에서 전북에듀페이와 동일한 목적으로 지원을 받고 있는 경우에는 참여기관과 지원받고 있는 내용을 반드시 학교 밖 청소년 지원센터에 상담하시기 바랍니다.

❍ 학습지원비를 신청한 청소년은 최초(방문) 신청일로부터 가능한 10일 이내 전북에듀페이카드(전북은행 JB체크카드)를 발급받아야 합니다.
※ 관련 문의 전북은행 카드 콜센터(1588-2255, 4477))

❍ 바우처 사용 가능 범위

서점, 문구점, 화방, 악기, 컴퓨터(주변기기 포함), 교육(학습)기자재, 독서실, 스터디카페, 문화 체험 활동(영화, 공연, 전시회, 박물관 등), 체육활동(축구, 배구, 농구, 배드민턴, 탁구, 줄넘기, 수영 등 학교스포츠클럽 종목 중심) 진로‧적성 검사(심리상담‧아동발달 센터), 학원비(단, 여성가족부의 검정고시 학원비를 지원받는 청소년은 검정고시 학원비로 사용 불가)

※ 지역경제 활성화를 위해 도내 사용, 온라인 쇼핑·백화점·대형마트 등 사용 불가

문의처	<전북에듀페이 지원 관련> 전북에듀페이 지원 콜센터 239-0845~7, 852 / 전북교육콜센터 (063)1396 ※ 점심시간 12:00~13:00 제외 <전북에듀페이카드 발급 관련> 전북은행 전북에듀페이 전용 고객지원센터 1588-2255 대표 고객센터 1588-4477