서비스(상담) 연계 동의서

청소년 인적사항	이 름			생년월일				성별
	주 소		(연락처: )
연계기관 및 요청 서비스 내용	요청 기관				대상 기관
	□ 학교, 교육청(또는WEE센터) □ 경찰관서 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 국․공립병원 □ 보건소 또는 정신건강복지센터 □ 청소년쉼터 □ 청소년자립지원관 □ 청소년회복지원시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 보호관찰소 □ 기타( )				□ 학교, 교육청(또는WEE센터) □ 경찰관서 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 국․공립병원 □ 보건소 또는 정신건강복지센터 □ 청소년쉼터 □ 청소년자립지원관 □ 청소년회복지원시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 보호관찰소 □ 기타( )
	인계자				인수자
	소속				소속		완주군청소년상담복지센터
	성명	(서명)			성명		(서명)
	요청 서비스 내용	※ 자세하게 기록해 주시면 사례회의 시 도움이 됩니다.
위 본인은 보다 전문적인 상담․보호․교육․의료․자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 본인 (또는 보호자) : (서명) 관계(보호자의 경우 :