2024년 인터넷·스마트폰 치유캠프 참가신청서
		..

의뢰자	이름/기관명			청소년과의 관계
	연락처
청소년 인적사항	이름			나이
	학교명 / 학년/ 학교밖
	소득구분		□기준중위소득 50%이하 □한부모 □조손 □일반
	연락처	부모 (보호자)
		대상자
	신청사유
	개인정보 수집 및 캠프신청에 대한 보호자 동의		[ 개인정보를 제공받는자 ] 전북특별자치도청소년상담복지센터 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 이용에동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함

위와 같이 2024년 인터넷·스마트폰 치유캠프 참가를 신청합니다.

2024년     월      일

신청자 :                (인)

전북특별자치도청소년상담복지센터장 귀하

접  수 : 이메일(youthjb1388@naver.com)/FAX(273-1413)

문  의 : 인터넷·스마트폰 치유캠프 담당(☎ 274-1388)

* 신청서를 작성하여 E-mail 또는 FAX로 접수한 후 담당자와 통화 부탁드립니다.